Haftpflicht-Schaden

Name*

Vorname*

Telefonnummer*

E-Mail*

Schadensmeldung zur Polizzen-Nummer*

Schadensdatum*

Schadensuhrzeit*

Schadensort*

Ist die Schuldfrage geklärt?*
JaNein

Daten des Geschädigten (Name, Adresse, Telefonnummer, Email, …)*

Sind Sie mit dem Geschädigten verwandt oder verschwägert?*
JaNein

Schilderung des Schadenshergangs:*

Was wurde beschädigt bzw. wer wurde verletzt?*

Wert der beschädigten Sache

Sonstige Infos (Daten von Zeugen, …)

Anhang (max. 5mb)

* = Pflichtfeld