Unfall-Schaden (nicht Kfz)

Name*

Vorname*

Telefonnummer*

E-Mail*

Schadensmeldung zur Polizzen-Nummer*

Schadensdatum*

Schadensuhrzeit*

Schadensort*

Daten des Schädigers bei Fremdverschulden (Name, Adresse, Telefonnummer, Email, …)*

Schilderung des Unfallhergangs*

Beschreibung der Verletzung*

Ist eine bleibende Invalidität zu erwarten?*
JaNeinUngewiss

Wurden Sie stationär aufgenommen?*
JaNein

Sind Sie arbeitsunfähig?*
JaNein

Wenn Ja, wie lange?

Sind Kosten entstanden?*
JaNein

Wenn Ja, welche?

Sonstige Infos (Daten von Zeugen, …)

Bitte die Befunde und Rechnungen übersenden!

Anhang (max. 2mb)

* = Pflichtfeld