Name*

    Vorname*

    Telefonnummer*

    E-Mail*

    Schadensmeldung zur Polizzen-Nummer*

    Schadensdatum*

    Schadensuhrzeit*

    Schadensort*

    Daten des Schädigers bei Fremdverschulden (Name, Adresse, Telefonnummer, Email, …)*

    Schilderung des Unfallhergangs*

    Beschreibung der Verletzung*

    Ist eine bleibende Invalidität zu erwarten?*
    JaNeinUngewiss

    Wurden Sie stationär aufgenommen?*
    JaNein

    Sind Sie arbeitsunfähig?*
    JaNein

    Wenn Ja, wie lange?

    Sind Kosten entstanden?*
    JaNein

    Wenn Ja, welche?

    Sonstige Infos (Daten von Zeugen, …)

    Bitte die Befunde und Rechnungen übersenden!

    Anhang (max. 5mb)

    * = Pflichtfeld

    Wir stehen Ihnen gerne auch persönlich zur Verfügung: 

    Tel.:      +43 (0)662 877 922
    Email:  office(at)vm-moerth.at